精神科门诊病历范文分享
引言
作为精神科医生，书写一份规范的门诊病历非常重要。一份完整、详细的病历能够为医生提供较为清晰的理解病情和制定治疗计划的依据，也方便医疗机构归档和查询。以下是我们部门积累的30份精神科门诊病历范文，供大家参考。
精神病史
这部分主要是对患者的个人基本信息及疾病史的记录，在书写时须尽可能客观、准确的反映患者的情况。如下是一份精神病史的范例：
患者X，男/女，X岁，XXX籍贯，未婚/已婚。既往历：201X年X月因不明原因出现精神异常，被亲属送至本院诊治，确诊为XXX，给予口服XXX及XXX进行治疗，病情得到控制并于XXX年X月转至社区进行随访；XXXX年X月间患者症状复发，出现XXX，接受过XX次治疗，病情没有好转，逐渐进展为XXX，于XXXX年X月再次入院治疗。家族史：父母均健在，无家族精神病史。社会史：XXX。
主要症状与体征
这部分主要是描述此次就诊患者的主要症状和体征。描述时需要遵循以下几个方面：起病时间、症状表现和严重程度、伴随症状和体征、治疗情况等。如下是一份主要症状与体征的范例：
患者X，男/女，X岁，起病XXX。主要表现为XXX，较重，XXX。伴随症状有XXXX，伴XXX，XXXX。体格检查：身高XXcm，体重XXkg，生命体征平稳，神志清，神经系统检查无明显异常。
诊断与治疗计划
这部分主要记录对患者的诊断和治疗方案，需要注明治疗目标，制定明确的治疗计划，并标明药物及剂量、疗程等方案。如下是一份诊断与治疗计划的范例：
诊断：XXX；治疗计划：给予XXX口服XXXmg，XXX/d，肌注XXXmg，XXXX/d；伴XXX给予XXXX治疗；随访时间：XXXX年X月XX日。
以上是30份精神科门诊病历范文的部分内容，仅供参考。希望通过此文能够为广大医生提供一个规范化、科学化、标准化的病历撰写方法，提高门诊病历的质量，为精神患者的治疗提供更好的保障。
